2023年 11月16日6时50分驾御，山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联筑楼职工澡堂产生火警，事变变成26人遇难、38人受伤， 偏激面积900平方米，直接经济亏损4990.26万元。

　　事变产生后，央视总台记者随国务院安委会火警事变考察督办组进入现场实行拍摄采访，扣问事变闭连职员和现场亲历者，揭开了这起强大火警事变全流程。

　　此前，山西省公民当局告示了这场强大火警事变考察叙述，事变直接道理是永聚煤业联筑楼二层浴室的电动吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触局部破损短途，发作的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内的可燃物所致。（考察叙述全文：）

　　记者正在现场看到，联筑楼的表窗玻璃被浓烟熏黑，二楼起火浴室的走道和换衣区域散落着大宗从顶棚掉落下来的电动吊篮、电机、氧气自救器和衣物，一共浴室换衣区域简直全面偏激，存储柜被高温烘烤变形，柜门仍然洞开，内里的衣物被碳化，水杯被熏黑；着火较重区域的顶棚电动吊篮掉落下来后，剩下金属架子，相对较轻的区域电动吊篮固然没有掉落下来，但也被烧得面貌全非，二楼表窗玻璃均被烧穿碎裂，多处墙面被熏黑，可见当时温度之高。

　　正在淋浴区域，墙砖、玻璃和洗手池都被浓烟熏黑，地面上散落着各式洗浴用品和分别尺码的拖鞋。不少房间的窗户玻璃被砸开，地面、窗台、桌面和床上散落着大宗碎玻璃，有的地面上再有人们从窗表扔进来砸窗户玻璃的砖头，调节大厅和多个聚会室也有烟熏踪迹，聚会室桌椅横七竖八，凌乱不胜。

　　考察组知道到，事变现场偏激面积900平方米，个中二层浴室和易服区全面废弃，三层、四层局部玻璃炸裂，有烟熏踪迹。那么，为何一个扶植正在顶棚的电动吊篮起火，会伸展至一共浴室易服区，乃至整栋大楼？

　　记者从考察组知道到，浴室易服区域上方的吊篮所操纵的包布、隔板及底板均为易燃、可燃资料，吊篮及易服柜内里存放有大宗衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、帮燃物品，火警荷载大。

　　国度消防抢救局消防监视司一级指导长 王天瑞：1700多个吊篮升到吊顶后，正在咱们工友冲凉的上方变成了可燃物的堆栈，堆放了胶靴、头盔、橡胶手套，再有少少洗漱用品，再有工友用的矿灯、氧气自救器，这内里是带到20兆帕到30兆帕的压力。正在火场中察觉了100多具这种氧气自救器，也正在必然水准上帮燃了此次火势的迅速伸展。”

　　考察组还察觉，事发当时，浴室易服区域的消防措施多处于手动状况。工人用灭火器灭火时，喷出的灭火剂被电动吊篮底部阻住，根蒂起不到灭火的结果，导致初期火警处分不力，最终使火势不受任何职掌，继而伸展成灾。

　　王天瑞说： “初期火警扑救不力。早察觉、早报警、早处分、早疏散是咱们避解雇员伤亡的厉重身分，但怅然的是，产生火警时的20多分钟，没人报警，报警的反而是表面的一个拉煤司机，这个时刻火势仍然很大了。”

　　考察组知道到，永聚煤业安闲执掌轨造不健康，联筑楼消防措施未依旧完美有用，每层室内消火栓数目缺乏，没有拟订灭火和疏散逃生预案，也没有对工人实行消防安闲培训和疏散逃生训练，更没有按规矩践诺消防职掌室24幼时双人值班、持证上岗轨造，以致整栋大楼的火警预警、初起火警扑救、消防措施启动灭火、逃生自救、报警求救等多个症结失守，以致于火情产生后，整栋大楼处于不设防状况，任由火势放纵伸展增添。